Медицинские эксперты предлагают внедрить в утвержденный Минздравом порядок проведения профилактических осмотров и диспансеризации взрослого населения низкодозную КТ как более эффективный диагностический метод для выявления рака легкого на ранних стадиях по сравнению с рентгено- и флюорографией. Это позволит более чем в пять раз увеличить выявляемость рака легкого на ранних стадиях и существенно снизить расходы здравоохранения на лечение больных.
Рак легкого (РЛ) — одно из самых распространенных и смертоносных онкозаболеваний: находится на втором месте после рака груди. «В России ежегодно раком легкого заболевает около 50 тыс. человек, две трети из них — мужчины»,— говорит главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава Игорь Тюрин.
Среди факторов риска — экологические загрязнения, производственные вредности, хронические заболевания бронхолегочной системы, но основная причина — курение сигарет. Чем дольше и интенсивнее курит человек, тем выше у него риск заболеть РЛ. Поэтому государственная антитабачная политика так важна для профилактики РЛ, но положительный эффект от ограничения курения в популяции наступает лишь через несколько лет, и он не такой выраженный, как в случае с эффективной ранней диагностикой, признает эксперт.
«Сегодня примерно 30% всех случаев рака легкого выявляют на первой и второй стадиях опухоли, когда она не выходит за пределы легкого, и болезнь можно и нужно эффективно лечить, используя прежде всего хирургические малоинвазивные технологи. И часто мы добиваемся полного выздоровления»,— говорит Игорь Тюрин. В 70% случаев рак легкого выявляют на поздних стадиях, когда опухолевый процесс становится распространенным — хирургическое лечение в этих случаях обычно невозможно, а терапевтическое оказывается длительным, тяжелым, не всегда эффективным и крайне дорогостоящим для государства, подчеркивает эксперт. «Именно из-за поздней диагностики результаты лечения рака легкого остаются неудовлетворительными, и сегодня это одна из главных причин смерти от онкологических заболеваний не только в России, но и во всех экономически развитых странах»,— резюмирует он.
Почти половина пациентов с раком легкого умирает в течение первого года после постановки диагноза.
КТ берет верх над рентгеном
В настоящее время для раннего выявления рака легкого в системе государственного здравоохранения применяют флюоро- и рентгенографию, которые, как показала практика, оказались не очень эффективны для этого. «Флюорография стала цифровой и низкодозной, но именно в отношении рака легкого метод работает не очень хорошо, поскольку позволяет выявлять лишь распространенные формы рака»,— поясняет Игорь Тюрин. Рентгенография — эффективный способ раннего выявления многих заболеваний легких, например легочных инфекций, и прежде всего туберкулеза, но не опухолей легкого, говорит эксперт и поясняет: «Одиночные очаги в начальных стадиях рака слишком маленькие — их крайне сложно и часто невозможно увидеть на рентгеновском снимке или флюорограмме, в отличие от туберкулезных каверн или пневмонических инфильтратов».
Национальные и международные исследования показывают, что гораздо более действенным способом выявления рака легкого является низкодозная компьютерная томография (НДКТ). Термин «низкодозная» означает, что доза, получаемая пациентом, сопоставима с дозой при обычной флюорографии. «С 2002 по 2011 год в США проводилось самое крупное в мире исследование, посвященное сравнению использования рентгенографии и КТ. Оно проходило среди людей группы риска: возрастом от 55 до 74 лет и индексом курильщика от 30 пачка/лет (индекс курильщика определяется так: количество выкуриваемых сигарет в день умножается на стаж курения (годы) и делится на 20). Всего было обследовано более 53 тыс. человек. По результатам исследования стало очевидно, что рентгенография как метод диагностики рака легкого уходит в прошлое, поскольку не выявляет ранние стадии болезни. Использование же компьютерной томографии помогает заметно повысить раннюю выявляемость заболевания и снизить смертность»,— рассказала главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике департамента здравоохранения Тюменской области Татьяна Малышева.
Флюорография и рентгенография легких были введены в медицинскую практику еще в первой половине прошлого века как мера борьба с туберкулезом, с чем отлично справляются, но для выявления ранних стадий рака легкого рентгенодиагностика не подходит, подчеркивает эксперт. Теперь это подтверждают и данные, полученные в рамках пилотного проекта по скринингу на раннее выявление рака легкого с помощью метода НДКТ, проводившегося в российских регионах. Важно понимать, что скрининг — это обследование людей, не имеющих никаких клинических проявлений болезни или жалоб, отмечает Татьяна Малышева, но входящих в группы риска. В случае с раком легкого это пациенты старше 50 лет, имеющие длительный стаж курильщика либо бросившие курить менее 15 лет назад, которым в течение последнего года не выполнялось КТ-исследование. Скрининговые программы крайне необходимы здравоохранению как наиболее эффективный и доступный способ профилактики и раннего выявления социально значимых заболеваний, в частности онкологических.
«Если мы стремимся проводить раннюю диагностику онкологических заболеваний, то мы вынуждены будем прибегнуть к использованию скрининговых методов, и рано или поздно они будут внедрены в программу диспансеризации. Тем более что врачебное сообщество достаточно едино в своем мнении относительно скрининговых методов»,— считает сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов врач-невролог, профессор Ян Власов.
Пилот доказал эффективность
Пилотные проекты по НДКТ-скринингу рака легкого реализуются с 2015–2017 годов в Москве, Красноярском крае, Оренбургской и Тюменской областях и еще нескольких регионах.
Вне зависимости от региональных особенностей результаты везде оказались на удивление схожими: фиксировались существенный рост числа выявленных пациентов с ранними стадиями рака легкого и снижение числа больных с запущенными формами. Например, в Москве, где департаментом здравоохранения города в 2017–2018 годах был организован один из первых в стране проектов по НДКТ-скринингу, выявление рака легкого в группах риска увеличилось почти в четыре раза. В Красноярском крае, большом промышленном регионе с очень сложными экологическими проблемами, где уровень заболеваемости РЛ выше среднероссийского, НДКТ-скрининг реализуется с 2015 года. И в период с 2015 по 2023 год там удалось увеличить выявление рака легкого на первой-второй стадиях с 24% до 33–34% (средний показатель по России — 27–28%), пятилетняя выживаемость пациентов с раком легкого увеличилась с 41,8% в 2015 году до 45,7% в 2023-м, сообщил главный врач Красноярского краевого клинического онкологического диспансера им. А. И. Крыжановского Руслан Зуков. «Если перевести это на тысячи людей, получится достаточно много спасенных человеческих жизней»,— говорит он.
«У нас были довольно высокие показатели по распространенности рака легкого. Для нас было крайне важно разработать и внедрить подходы, которые позволят улучшить раннюю диагностику и снизить смертность от рака легкого. Проект был запущен в Красноярске в период с мая 2015 года по декабрь 2017 года с выделением 2127 квот на проведение КТ легких в рамках системы ОМС. В 2018 году проект был масштабирован на весь Красноярский край, а в 2019 году НДКТ была включена в региональный стандарт диспансеризации взрослого населения для выявления рака легкого. В региональной группе риска сейчас мужчины и женщины в возрасте 40–64 лет с индексом 20 пачка/лет и более»,— рассказывает Руслан Зуков.
Скрининговая методика погружена внутрь диспансеризации, и это, по мнению Руслана Зукова, идеальная модель. «Если бы охват диспансеризации составлял 100% населения страны, можно было бы выявлять рак легкого на первой-второй стадиях в 45–50% случаев или даже больше»,— уверен господин Зуков.
В Тюменской области онкоскрининг на рак легкого был запущен с сентября 2015 года (средства на проект были выделены из губернаторского фонда), и с того времени ежегодно в регионе его проходят 10 тыс. человек. «С 2018 года НДКТ легких внесена в общий приказ о профилактических онкологических обследованиях»,— говорит Татьяна Малышева. В результате смертность от рака легкого снизилась в регионе примерно на 6%, доля выявленного рака на третьей-четвертой стадиях снизилась на 10%, число выявленных пациентов с первой-второй стадиями РЛ, наоборот, выросло с 23–27% в разные годы до старта онкоскрининга до 35%.
Игорь Тюрин сообщил, что есть интересный опыт и положительные результаты скрининга в Оренбургской, Нижегородской областях, на Сахалине, в Санкт-Петербурге, часть проектов продолжается и помогает спасать жизни пациентам. В ближайшее время готовится запуск НДКТ-скрининга в Архангельской, Челябинской областях и в Чеченской Республике.
КТ — дорогое удовольствие или разумная инвестиция в здоровье россиян?
НДКТ в среднем в два раза дороже флюорографии, но реализация современных скрининговых программ помогает снизить расходы на лечение пациентов. «Это хорошо показали наши коллеги в регионах, сопоставив, во сколько обходится лечение пациента с раком легкого на первой-второй и на третьей-четвертой стадиях. Разница в затратах достигает трех-четырех раз»,— оценивает Игорь Тюрин экономический эффект НДКТ.
«Курс иммунотерапии пациента с поздней стадией рака легкого обходится бюджету примерно в 300 тыс. руб., комплексное геномное профилирование стоит около 400 тыс. руб., определение молекулярного портрета опухоли для таргетной терапии — 100 тыс. руб. Сложив все, мы получаем очень большую сумму. В то же время лечение рака легкого на ранних стадиях обойдется в разы дешевле, так как в основном используются локальные методы борьбы с опухолью — хирургия и лучевая терапия. Если вовремя прооперировать такого пациента, намного выше вероятность, что он сможет вернуться к работе и нормальной жизни, а у больного с метастатической формой рака легкого достаточно высокие шансы инвалидизации»,— говорит Руслан Зуков.
Это общая закономерность для большинства злокачественных новообразований: чем раньше выявлен рак, тем дешевле терапия. «Сравнивая дополнительные затраты на проведение КТ и на лечение поздних, запущенных стадий, мы видим очевидную экономическую выгоду. Но все-таки экономика не самое главное. Имеющаяся технология позволяет спасти жизни»,— делает вывод Игорь Тюрин.
То, что большинство больных раком легкого выявляют слишком поздно и многие из них умирают, совершенно неприемлемая ситуация, когда известна главная причина их болезни — табакокурение — и у врачей есть современные методы ранней диагностики заболевания, эффективные способы лечения, считает эксперт. Очевидно, что одна из главных проблем — поздняя диагностика, но решить ее сегодня вполне реально, утверждают опрошенные “Ъ” медицинские эксперты: по их мнению, система здравоохранения технически готова (с периода пандемии коронавируса доступность компьютерной томографии у нас в стране сильно выросла, кроме того, накоплен огромный массив данных — снимков легких, которые теперь помогают врачам в постановке диагнозов) и введение скрининга в диспансеризацию не потребует огромных финансовых затрат.
Однако есть реальная специфика, которая может стать серьезным препятствием для повышения диагностики ранних форм рака легкого — низкая мотивация россиян проходить диспансеризацию. Чтобы изменить отношение граждан к собственному здоровью, надо действовать в нескольких направлениях, считает Ян Власов: во-первых, максимально заполнять информационное пространство о важности диспансеризации специальными программами, беседами с врачами, с пациентами, пережившими тяжелые заболевания (в данном случае — рак легкого), социальной рекламой; во-вторых правительство должно поставить губернаторам четкую задачу по максимальному охвату диспансеризацией населения и, что важно, контролировать ее выполнение; в-третьих, привлечь к диспансеризации работодателей. «Если посмотреть, кто у нас болеет онкологическими заболеваниями и конкретно раком легкого, то в основном это люди старшего возраста, но еще работоспособные. Значит, мы должны привлечь работодателей, чтобы они отправляли своих сотрудников на диспансеризацию. Как они будут это делать — поощрять или штрафовать — остается на их усмотрение, но их надо обязать это делать и контролировать. Во многих регионах крупные предприятия, компании уже заключают договоры с местными минздравами о том, что они будут отправлять своих сотрудников на диспансеризацию, но задача региональных властей — охватить не только крупных, но и мелких работодателей, всех, имеющих образование юридического лица»,— считает Ян Власов.
По мнению же Игоря Тюрина, главная проблема заключается в том, как внедрить такой скрининг на практике. Основная задача сейчас, по его мнению, объективно оценить результаты пилотных проектов, имеющуюся материально-техническую базу и кадровый потенциал медицинских учреждений и предложить рациональную схему внедрения такой программы в практику здравоохранения страны.
Источник: Коммерсантъ
