Как реформировать российское здравоохранение после победы над COVID-19?

Борьба с эпидемией коронавируса в России еще потребует отдельного летописца! Болезнь заставила общество вспомнить классическое определение медицины. Если открыть большую российскую энциклопедию, то там медицина (от латинского medicina, medicus – врач) – область профессиональной практической и научной деятельности, имеющая своей целью распознавание, лечение и предупреждение болезней, сохранение и укрепление здоровья и трудоспособности, продление жизни людей.

Готово ли российское здравоохранение к борьбе с массовыми вирусными инфекциями? Нужна ли нашей стране частная медицина и какое место она должна занимать в системе здравоохранения? Чему должна научить врачей и пациентов история с коронавирусом?

Об этом и многом другом рассказал Ян Власов профессор Самарского государственного медицинского университета, Председатель Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору, Сопредседатель Всероссийского союза пациентов, эксперт Правительства России по вопросам здравоохранения и социальной политики, консультант ООН.

Коронавирус – ожидаемая проблема!

– Ваша оценка. Что выявил коронавирус в нашей системе здравоохранения и чему должен нас научить?

– Коронавирус – это, в некоем смысле, ожидаемая напасть, а, в некоем смысле, нет. Такая же, как в России снег зимой. Его никогда не ожидают и потом всегда возникает проблема со снегом. История с коронавирусом схожа, потому что инфекции возникают волнообразно. И примерно раз в 20-30 лет так или иначе возникает весьма серьезная инфекция.

– В связи с чем можно сказать, что коронавирус – ожидаемая проблема?

– Помните, мы пережили свиные, птичьи и иные гриппы? Расстояние между ними было примерно 10 лет. Поэтому формирование нового вирусного агента было вопросом времени. Это время настало. Был вопрос готовности – как нашей, так и мировой медицины. В данном случае проявила себя реактивность политических элит. Под ее воздействием ВОЗ принял довольно неожиданное решение о пандемии, хотя 5% порог эпидемии не пройден ни в одной стране. Но была такая психологическая волна в СМИ, что было принято решение заявить о пандемии. Как и любая пандемия это вызвало определенный ответ государственных структур.

Затем врачебное сообщество разделилось на две части. Одни считают, что все что происходит в этой ситуации – недостаточно. Другие считают, что все делается – избыточно. Впрочем, есть еще третья группа, тех кто находится между этого конфликта интересов и верований в то, как нужно относиться к вирусным атакам и как они лечатся. Эти люди сохраняют взвешенное отношение и считают, что да, делается недостаточно, к проблеме есть вопросы.

Самым понятным образом вирус себя вел в Китае, так, как и ожидали. Да, китайцы изначально хотели замолчать проблему, первые заболевшие у них появились уже в октябре. И, собственно говоря, потом, когда они поняли, что замолчать не удастся, заработала государственная машина и они с проблемой справились. Графики заболеваемости в Европе – экспоненциальные.

Частная медицина не настолько и частная!

– Почему так произошло в Европе?

– Причины в недисциплинированности населения, власти поздно занялись проблемой. Возможно, причина в целом в неготовности мировой системы здравоохранения в целом к таким эпидемиям.

Мы, находясь в промежуточной ситуации, быстро отреагировали на превентивные меры и то, что сейчас происходит, не является чем-то неожиданным и экзотическим. С точки зрения развития массового заболевания ряд инфекционистов считает, что меры избыточны. Но такие специалисты есть всегда.

Сама по себе эта история показала то, насколько медицинские учреждения и вся система здравоохранения готовы к подобного рода ситуациям. Это очень важный момент. Мы столкнулись с тем, что не можем провести ряд действий потому что у нас нормативная база к этому не готова. Обратите внимание, как быстро стали приниматься некоторые законы, в частности, смягчение требований к процедурам госзакупок, как быстро стали производить и закупать средства защиты.

Стало понятно, что система частной медицины не настолько и частная, и она тоже может быть использована в подобных ситуациях. Но вопрос – насколько она готова к масштабной работе. То есть, вылезло большое количество не просто недочетов, а большое количество проблем, которые являются систематическими и стратегическими.

– История с коронавирусом переворачивает отношение общества к врачам и медицине в целом. Мы вспомнили классическое определение медицины – область профессиональной практической и научной деятельности, имеющая своей целью распознавание, лечение и предупреждение болезней, сохранение и укрепление здоровья и трудоспособности, продление жизни людей. Исходя из определения это никак не бизнес, согласны?

– Да, медицина – это не бизнес.

Нужно вернуться к вопросам образования!

– Если мы прочтем определение бизнеса, то “это деятельность, направленная на систематическое получение прибыли”. В связи с этим нужно ли нам в дальнейшем сочетание медицины и коммерции в обычное время, когда нет необходимости бороться с массовыми заболеваниями?

– Мы от этого никуда не денемся, если люди хотят зарабатывать, они будут зарабатывать. Если мы им не дадим в медицине честно зарабатывать, они уйдут в серый сегмент. Речь не о том, насколько хорошо поступают врачи, когда работают за плату. Речь о другом. Насколько государство дает возможности врачу жить в адекватных условиях и пользоваться благами, как минимум, наравне с другими представителями среднего класса? Если молодой врач, закончив Университет, получает 18 тысяч рублей и у него дома жена и ребенок, нам очень сложно ему объяснить, что не нужно где-то подрабатывать, создавать дополнительный доход.

И тогда нам нужно вернуться к вопросам образования. А кого мы обучаем? Насколько обучаемый человек готов не только к такой жизни, но и нагрузкам, и низким социальным пакетам? Насколько он вообще готов работать с пациентами? Вернусь во времена СССР. Врач, учитель и милиционер, все они ассоциировались с понятием служения и служебного долга. Сейчас такого понятия нет. Сейчас они должны приносить прибыль организации, в которой они работают!

– У врачей есть такая задача?

– Существуют платные пациенты, услуги, палаты. Врачу основная зарплата платится из средств медицинского страхования. В тарифе оказания медицинской помощи доля зарплаты составляет примерно 80%. Остальные 20% – это лекарства, питание больных, аппараты, охрана и т д. Эти тарифы не мыслимые. И этот тариф покрывает только ту часть зарплаты, которая является обещанной государством, то есть примерно 20 тысяч рублей. Для понимания, по тарифу за одну консультацию терапевт получает 86 рублей!

А все остальное – это надбавки, которые доктор получает по итогам исполнения хозяйственной деятельности, которую осуществляет эта больница по 83-му федеральному закону. Поэтому он заинтересован пациентов перевести на то время, когда он работает в рамках хозяйственной деятельности.

При этом мы знаем, что в частной клинике консультация терапевта без серьезных регалий стоит примерно тысячу рублей. Из этих денег врач получит примерно 20 процентов, что тоже, кстати, не много.

В результате происходит определенный переток врачей и пациентов из государственных клиник в частные. При этом и частная, и государственная медицинская помощь оказываются по единым стандартам оказания медицинской помощи. То есть, стандарты одни и те же. За эти стандарты платит ОМС, за эти же стандарты, уже переходя в частный сектор платит еще и больной. Неразбериху с тарифами сейчас пытаются решить с помощью КСГ – клинико-статистическими группами. Принцип следующий – одно заболевание может сказаться на пациенте по-разному, в том числе крайне тяжело. Значит, оно и лечится разными способами, от простых и дешевых, до требующих дорогого оборудования. То есть, диагноз один и тот же, а КСГ разные и разные затраты. В позапрошлом году ряд регионов перешли на КСГ, но многие не перешли. В ряде случае дорогое КСГ Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования не оплачивает и мы остаемся в ужасной ситуации для специалистов.

Но повторю, главная беда – образование врачей. В ряде случае врачу внушается мысль, что здоровье – это предмет торга, здоровье имеет цену. А мы знаем, что человек за него готов отдать все. Здоровье бесценно. И если в государственном учреждении врачу выгоднее, чтобы пациент приходил реже, то в частном выгодно, чтобы он приходил чаще и лечился дороже. В связи с этим получается, что государственная медицина должна иметь возможности излечивать человека максимально, чтобы он больше не приходил, а медицина частная имеет другие задачи. Как иногда шутят некоторые коллеги, пациента нужно излечивать на 50%. Это шутка, но аморальная.

Частная медицина будет в любом случае!

– Тогда, если думать стратегически, нужна ли нам коммерческая медицина?

– Коммерческая медицина заточена на конкретные нозологии. Не так много в стране частных клиник. Как правило они берут свои любимые заболевания и на этих любимых заболеваниях зарабатывают. Обычно это кардиологические операции, остеопатические операции и т. д. При этом коммерческую медицину не остановить. Более того, федеральное министерство здравоохранения поддерживает частную медицину. Пример – в Москве количество частных лечебных учреждений практически сравнялось с количеством государственных. Это показатель.

– Москва – это не совсем Россия. В регионах другая финансовая ситуация.

– Вы правы в том, что у людей в регионах не такие возможности, как у людей в Москве. Но всегда человек в регионе, если понимает, что в государственных учреждениях у него нет возможности вылечиться, будет искать альтернативу в частной.

Частная медицина будет в любом случае. Вспомните частную стоматологию. Она начала развиваться еще в СССР. Это были подпольные кабинеты. Позднее, когда поняли, что это сложно регулировать, сферу отдали частникам. Сейчас никто не говорит, что это неправильно. Выработан свой стандарт, правила. И к частным стоматологам ходят гораздо чаще.

– Но по полису в стоматологии можно сделать не так и много?

– Это следствие. Страховая медицина возникла на 20 лет позже, чем частная стоматология. И никто в полис не брал частную стоматологию.

– Значит, в долгосрочной перспективе вся медицина будет платная?

– Нет, до американской модели нам очень далеко, потому что мы к этому не привыкли. Забавная вещь, в США американцы в основном не знают, что есть Министерство здравоохранения. Они считают, что есть частные клиники, есть ФДИ – разрешительная структура, которая контролирует все, что принимают внутрь – таблетки, еду. В США есть неплохое муниципальное здравоохранение, но оно лечит только так, чтобы человек просто не умер. Все остальное оплачивается либо компаниями, либо пациентами. По последней информации да, в США 50% населения не может оплатить лечение от коронавируса. Это правда. Если у тебя нет страховки, твое дело, как ты будешь выходить из ситуации. Будешь умирать, тебя заберет муниципальная служба. К вопросу о ценах. Не так давно моя коллега в США будучи туристом попала в больницу с проблемами с сердцем. Ее забрали в больницу, грамотно лечили два дня, выписали и выставили счет в 7,5 тысяч долларов. Мы долго спорили с российской страховой компанией, чтобы она выполнила свои обязательства. Факт, расценки таковы, что обычный человек их не оплатит никогда.

 Проблема в управленческих кадрах!

– Если говорить о стратегии развития здравоохранения. В этой ситуации зачем нужны страховые компании, почему деньги в больницы не могут, как и раньше, распределять министерства?

– Министерствам есть чем заниматься, если им передать сейчас еще и распределение средств, у них просто увеличится штат, не думаю, что будет легче. Собственно, и пациенту не важно, как распределяют деньги. Ему важно, чтобы ему оказали помощь, чтобы он вышел из больницы более здоровый, чем вошел и эффект был устойчивый. Хороша любая система, которая позволяет быстро восстановить здоровье. Государственной медицине нужны не страховые компании, а возможность качественно оказывать помощь. Просто раньше медицина финансировалась из общего бюджета, не было отдельных налогов. Потом появился отдельный налог из фонда оплаты труда. Эти налоги передают в фонд обязательного медицинского страхования. Другое дело, хватает ли этих средств, чтобы оказывать качественную помощь. Во всем мире позитивный опыт страховых компаний.

Вопрос в другом, почему в разных регионах, даже в разных больницах ситуация разная. Думаю, причина в управленческих кадрах. В системе здравоохранения мало специалистов, которые бы имели отношение, например, к кафедрам организации медицинской помощи в ВУЗах.

В обществе важны правила игры. Сейчас у нас ситуация уникальная. Есть экзотический повод – в связи с пандемией у нас сейчас всеобщая медицинская мобилизация. В это время стране стало понятно, кто на самом деле нужен обществу. В том числе нам нужна базовая адекватная оплата труда врачей. Подчеркну, базовая. Чтобы она была не 12 тысяч, а остальное, делаем с помощью надбавок. Нет, сделайте базовую 50 тысяч, а остальное, если можно, надбавками. Да, тогда и условия выставляйте жесткие. Чтобы врач работал только на одном месте, чтобы постоянно улучшал квалификацию, чтобы он мог работать не на одной технике, а на нескольких. Неужели доктор-терапевт, принимая больных, не может снять и прочитать электрокардиограмму? Зачем для этого отдельный врач? Вот вам эффективность. Сделать можно много разных вещей. Но нужно поменять тарифы, систему маршрутизации пациентов, систему врачебных ставок вместе с их функционалом. В принципе, это делает сейчас Государственная корпорация «Росатом», внедряя на территориях своего присутствия систему «Бережливая поликлиника». Это, как раньше говорили, – научная организация труда. Если будут техника, лекарства и специалисты, последних можно будет переобучить, увеличить на них нагрузку  и увеличить оплату. Тогда им не придется бегать в частные клиники. Сейчас мы с коллегами разрабатываем такую систему на федеральном уровне. Если такой подход удастся реализовать, то, думаю, мы получим новую модель первичной медицинской помощи, новую модель стационарной медицинской помощи. Мы получим новые тарифы и серьезное изменение отношения к врачу. Потому что врача нужно беречь, а медицинской наукой нужно реально заниматься.